Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2.FL a FN Motol

Nejčastější hematologická onemocnění dětí

Anémie

• Jako anémie je označován stav, kdy je množství krevního barviva – hemoglobinu snížené pod hodnotu danou pro odpovídající věk a pohlaví. Celkový počet červených krvinek - erytrocytů může být normální, snížený, v některých případech i zvýšený. Klinický obraz závisí na tíži anémie a rychlosti poklesu hemoglobinu.



• Příznaky anémie jsou bledost kůže a sliznic, zvýšená únava, snížení tolerance zátěže a výkonnosti, zrychlení akce srdeční, zrychlení frekvence dýchání. Soubor těchto příznaků bývá označován jako anemický syndrom. V některých případech může být anémie provázena žloutenkou. Intenzita projevů záleží na stupni anémie. Lehká anémie nemusí být provázena žádnými klinickými projevy. Pro stanovení diagnózy je nejpodstatnější vyšetření krevního obrazu. Toto vyšetření stanovuje nejen celkový počet červených krvinek - erytrocytů, jejich velikost, obsah hemoglobinu v erytrocytu a hematokrit, ale i počet bílých krvinek (leukocytů) a krevních destiček (trombocytů). Důležité je i určení počtu retikulocytů. Významné je také zhodnocení krevního nátěru pod mikroskopem. Posuzujeme velikost erytrocytů, jejich tvarové a barevné odchylky, morfologii trombocytů. Při vyšetření diferenciálu sledujeme zastoupení jednotlivých druhů leukocytů.



Dělení anémií:

Anémie lze dělit podle morfologických hledisek a podle příčiny a způsobu vzniku (etiopatogeneze).
Morfologické dělení vycházející z velikosti erytrocytu rozděluje anémie na normocytární - s normální velikostí červené krvinky, mikrocytární - krvinky jsou menší než je norma a makrocytární - erytrocyty jsou abnormálně velké. Podle obsahu a koncentrace hemoglobinu v erytrocytu anémie dělíme na hypochromní a normochromní.

Etiopatogenetické dělení člení anémie na dvě velké skupiny:




1. Anémie z poruchy tvorby erytrocytů

a) sideropenická anémie – anémie z nedostatku železa je nejčastěji se vyskytující onemocnění krve v dětském věku. Příčinou sideropenické anémie může být nedostatečný přívod železa v potravě, zvýšené nároky organismu na potřeby železa (rostoucí organismus, těhotenství) nebo dlouhodobé ztráty železa z organismu. Vždy je nutné určit příčinu nedostatku železa. Kromě krevního obrazu se vyšetřuje hladina železa a hladina zásobního železa (ferritin). Při podezření na krvácení ze zažívacího traktu je nutné vyšetření stolice na přítomnost krve (okultní krvácení). Léčí se preparáty železa (Aktiferrin, Maltofer ...). Léky se podávají několik měsíců pro doplnění zásob železa v organismu.

b) anémie chronických onemocnění – anémie vznikající druhotně při jiném dlouhodobém onemocnění, např. opakované infekce, chronické zánětlivé nemoci, nemoci ledvin, nádorové onemocnění. Zlepšení může přinést pouze vyřešení vyvolávající příčiny = základního onemocnění. V případě potřeby je možné podat transfuzi erytrocytů. .

c) aplastická anémie – vzácná onemocnění charakterizovaná poruchou tvorby krvinek v kostní dřeni. Může postihovat jen některý typ krvinek nebo celou krvetvorbu. Může být vrozená nebo získaná.. Pro diagnózu je nutné vyšetření kostní dřeně. Léčba závisí na charakteru a tíži nemoci. Některé aplastické anémie se léčí transplantací kmenových buněk krvetvorby. Často je nutné podání transfuzí.


Vrozené aplastické anémie

- Fanconiho anémie – dědičné onemocnění projevující se často kromě anémie i leukopenií, trombocytopenii, mohou být přítomny vrozené vývojové vady.

- Blackfanova - Diamondova anémie – onemocnění postihuje jen červenou krevní řadu

- Shwachmanův - Diamondův syndrom – aplastická anémie spojená s poruchou funkce pankreatu


Získaná aplastická anémie

- transientní erytroblastopenie - přechodná porucha tvorby erytrocytů, často po virové infekci, vyskytuje se zejména u malých dětí. Léčba většinou není nutná, krevní obraz se v průběhu několika týdnů upraví. V případě potřeby lze podat transfuzi erytrocytů.

- aplastická anémie – dřeňový útlum – závažné onemocnění postihující kmenovou buňku krvetvorby, projevující se závažným poklesem počtu všech krevních elementů. Příčinou mohou být některé léky, cytostatika, toxické látky, ionizující záření, někdy onemocnění předchází akutní zánět jater, velmi často je příčina neznámá. Léčí se imunosupresivy, nejzávažnější případy transplantací kostní dřeně.

d) megaloblastová anémie - anémie způsobená nedostatkem kyseliny listové, vitaminu B12 nebo faktoru nezbytného pro vstřebávání vitaminu B12 (perniciozní anémie). Toto onemocnění je v dětském věku extrémně vzácné, výskyt byl pozorován u kojených dětí matek - vegetariánek. Léčbou je podání vitaminu B12.

e) thalasemie – vrozená anémie způsobená poruchou tvorby hemoglobinu. Typickým nálezem je významná mikrocytoza. U nás se vzácně vyskytuje pouze lehčí forma nemoci, která nevyžaduje léčbu.




2. Anémie ze zvýšených ztrát erytrocytů

a) hemolytické anémie - způsobené zvýšeným rozpadem erytrocytů – hemolýzou.
Důvodem hemolýzy mohou být vrozené poruchy erytrocytu (onemocnění způsobené abnormitou membrány erytrocytu, defektní enzymatickou výbavou nebo atypickým hemoglobinem), protilátky proti červeným krvinkám nebo některé fyzikální a chemické příčiny.

- porucha membrány erytrocytů - dědičná sférocytoza – nejčastější hemolytická anémie ve střední Evropě. U kojenců se projevuje těžkou a protrahovanou žloutenkou, u starších dětí náhlým zežloutnutím a tmavou močí často po infekci, stresu apod. U většiny pacientů je hmatná zvětšená slezina. Erytrocyty mají typický tvar – sférocyt. Při závažné anémii se podává transfuze erytrocytů. Průběh nemoci významně zlepší splenektomie (operační odnětí sleziny). Tento výkon se provádí až u starších dětí. Častou komplikací jsou žlučové kameny.

- dědičná ovalocytoza, eliptocytóza – další tvarové odchylky erytrocytů způsobené změnou membrány erytrocytu. Projevy nemoci jsou stejné jako u sférocytozy, léčbou je v případě potřeby podávání transfuzí.

- bezi další , vzácně se vyskytující nemoci způsobené poruchou membrány erytrocytu patří např. deficit enzymu pyruvátkinázy, deficit glukozo-6-fosfát dehydrogenázy (poruchy metabolismu erytrocytů a hemoglobinopatie, např. srpkovitá anémie

- protilátky proti erytrocytům jako příčina hemolýzy

- autoimunní hemolytická anémie – onemocnění způsobené protilátkami proti vlastním erytrocytům, které produkuje vlastní imunitní systém.Onemocnění se často objeví po infekci. Tvorbu protilátek mohou výjimečně vyvolat i některé léky. Vzácně může být hemolytická anémie projevem jiné nemoci. Onemocnění se projevuje náhlým zežloutnutím, tmavou močí a anemickým syndromem. Pro nemoc je typický průkaz protilátek proti erytrocytům. Léčí se kortikoidy, případně dalšími léky tlumícími imunitu. V naprosté většině případů dochází v krátké době k normalizaci krevního obrazu a úzdravě.

- hemolytické onemocnění novorozence – protilátky proti erytrocytům dítěte si vytváří matka v průběhu těhotenství a tyto jsou přenášeny přes placentu do oběhu dítěte. V současné době jsou rodičky pravidelně kontrolovány na přítomnost protilátek a incidence hemolytické nemoci novorozence je malá.

- k dalším vzácným příčinám hemolýzy patří fyzikální příčiny (např.umělé chlopně, výkon mimotělním oběhu nebo hemolýza při rozsáhlých popáleninách), chemické příčiny (např. otrava těžkými kovy, hmyzí jedy - bodnutí včelou, vosou, štírem).

- b) anémie ze ztráty krve – příčinou může být úraz, rozsáhlá operace, závažné gynekologické krvácení nebo krvácení ze zažívacího traktu. První pomocí je podání transfuze erytrocytů, následně je třeba řešit příčinu krvácení.

Leukopénie

• je snížení počtu leukocytů pod normu (4,0x109/l ). Leukocyty mohou být snížené proporcionálně ve všech řadách, můžeme nalézt také relativní lymfocytózu a snížení neutrofilů. Někdy neutrofily mohou být významně snížené i při normálním počtu leukocytů. Neutrofily představují hlavní populaci cirkulujících fagocytů, mají nezastupitelnou roli v první obranné reakci při bakteriální infekci. Při poklesu absolutního počtu neutrofilů (ANC) pod 1500/ml mluvíme o neutropénií, hodnoty ANC pod 500 označujeme jako těžká neutropénie. U těžké neutropénie je významně zvýšené riziko závažných infekcí. Leukopénie a neutropénie mohou být nezávažným příznakem např. po prodělané viróze, mohou být ale také známkou závažného onemocnění. Neutropenie mohou být získané nebo vrozené, mohou být i prvním projevem jiných onemocnění krvetvorby – aplastické anémie, Fanconiho anémie, leukémie, myelodysplastického syndromu.



• Autoimunní neutropénie (AIN) se může vyskytovat jako izolovaný symptom nebo ve spojení s jiným onemocněním. Samostatnou jednotku tvoří autoimunní neutropénie dětského věku (viz níže). Neutropénie se může vyskytovat u pacientů se systémovým autoimunním onemocněním - lupus erytematodes, Feltyho syndromem, při autoimunní hemolytické anémií nebo imunní trombocytopénii, Sjogrenově syndromu. Onemocnění je způsobené autoprotilátkami proti specifickým antigenům neutrofilů. U pacientů s AIN je při bakteriálních infekcích. nutné podávání širokospektrých antibiotik. Podání kortikoidů nebo intravenozních imunoglobulinů může vést k normalizaci krevního obrazu, jejich efekt je ale nejistý a často pouze krátkodobý.



• Autoimunní neutropénie dětského věku - v dětském věku je AIN nejčastěji se vyskytující chronickou neutropénií s incidencí přibližně 1 případ/100 000 dětí a rok. Typicky je diagnostikována v kojeneckém a batolecím období. Nejčastěji je zachycena ve věku 8-12 měsíců. Pacienti s AIN mohou trpět častějšími bakteriálními infekcemi (otitidy, respirační infekce, kožní infekce, gingivitidy), u části pacientů je AIN zachycena náhodně při vyšetření krevního obrazu např. před operačním zákrokem. V krevním obraze nacházíme normální nebo sníženou hodnotu leukocytů, v diferenciálu převažují lymfocyty a monocyty. ANC klesá často pod 500, nezřídka se blíží i 0. Pokud děti významněji nestonají léčba AIN není nutná. Při febrilních infekcích je nutná časná léčba širokospektrými antibiotiky. Při opakovaných infekcích je vhodná dlouhodobá antiinfekční profylaxe (např. cotrimoxazol). Použití růstových faktorů - GCSF je indikováno při závažných či recidivujících infekcích. Prognóza AIN je výborná, v naprosté většině případů dochází ke spontánní normalizaci krevního obrazu během 12-24 měsíců



• Aloimunní neutropénie novorozence - onemocnění je způsobeno mateřskými IgG protilátkami proti antigenům neutrofilů plodu (podobně jako jako u Rh nebo AB0 inkompatibility), které jsou přeneseny přes placentu. Druhou možností vzniku novorozenecké neutropénie je transplacentární přenos protilátek od matky s autoimunní neutropénii. Neutropénie je zjištěna krátce po porodu a přetrvává několik týdnů až měsíců. V séru matky i dítěte je možné prokázat protilátky proti granulocytům. U novorozenců s neutropénií se setkáváme se závažnými infekčními komplikacemi. Lékem volby jsou širokospektrá antibiotika, v závažných stavech G-CSF.



• Neutropénie po infekci - poinfekční neutropénie se objevuje nejčastěji po virových infekcích. Je popsána po některých exantémových onemocněních (spalničky, zarděnky, plané neštovice), při infekci cytomegalovirem, RS virem, parvovirem B19, po chřipce i virových hepatitidách. Neutropénie se objevuje krátce po začátku onemocnění a přetrvává několik dnů, výjimečně týdnů. Průběh je benigní a nevyžaduje žádnou léčbu. Bakteriální infekce je obvykle spojena s leukocytózou, výjimkou jsou některé méně časté infekce. Neutropénie se objevuje také při následujících bakteriálních infekcích: tyfus, paratyfus, bruceloza, tuberkuloza, tularémie, ricketsiozy, ehrlichioza.



• Poléková neutropénie - léků způsobujících pokles počtu leukocytů je popsána celá řada. Neutropénie je vyvolána buď přímým supresivním účinkem preparátu na kostní dřeň nebo imunitními mechanismy. Pokles ANC se objevuje zpravidla 7-14 dnů po zahájení podávání léku (první podávání) nebo okamžitě po jeho opakovaném podání. Léčebným opatřením je ukončení podávání preparátu, který neutropénii vyvolal, případně všech léků, které nejsou bezpodmínečně nutné. Krevní obraz se normalizuje většinou během několika dnů, ve výjimečných případech může přetrvávat i několik měsíců až let. K nejčastějším vyvolavatelům leukopénie patří nesteroidní antirevmatika (ibuprofen, indometacin), antikonvulsiva (barbituráty, benzodiazepiny), antibiotika (semisyntetické peniciliny, vankomycin, klindamycin, chloramfenikol), sulfonamidy, antithyreoideální léky, H2 blokátory.



• Chronická idiopatická neutropénie - v některých případech neprokážeme žádnou příčinu neutropénie. Pak hovoříme o chronické idiopatické neutropénii. Pacienti většinou vážněji nestonají, léčba není nutná.



• Vrozené neutropénie jsou vzácná onemocnění projevující se závažnými infekcemi již v kojeneckém věku.



• Těžká vrozená neutropénie (severe congenital neutropenia = SCN) byla poprvé popsána v roce 1956 Kostmannem – dříve označována jako Kostmannova agranulocytóza. V současnosti je známo více příbuzných onemocnění označovaných společně jako SCN. Pro SCN je typická chronická těžká neutropénie s ANC pod 200. V diferenciálu je monocytóza a eosinofilie. V kostní dřeni nalézáme typický blok ve vyzrávání na úrovni myelocytů a promyelocytů a chybění zralých forem neutrofilů. Onemocnění se od útlého věku projevuje závažnými infekcemi s tendencí k diseminaci. Standardní léčbou kromě antibiotik je podávání růstových faktorů. Pravidelná aplikace GCSF vede u většiny dětí k úpravě krevního obrazu, minimalizaci infekčních komplikací a významnému zlepšení kvality života. Dávka GCSF se u jednotlivých pacientů liší je třeba ji individuálně vytitrovat. U SCN je popsán vyšší výskyt akutní myeloidní leukémie (AML) a MDS, který ale nesouvisí s podáváním GCSF.



• Shwachmanův-Diamondův syndrom je dědičné (AR) onemocnění charakterizované neutropénií, progredujícím selháním kostní dřeně, pankreatickou insuficiencí, dysplázií metafýz. U pacientů často nacházíme malý vzrůst, mikrocefalii, syndaktylii, hypertelorismus. Průjmy a neprospívání způsobené malabsorpcí při pankreatické insuficienci se projeví téměř u všech pacientů do 4 měsíců věku. Závažné infekce jsou projevem neutropénie. Léčba zahrnuje aplikaci GCSF, pankreatickou substituci a podávání antibiotik při infekcích. Také toto onemocnění je spojeno s vyšším výskytem MDS a akutní leukémie.



• Cyklická neutropénie je vzácné onemocnění způsobené poruchou regulace kmenové buňky. Typickým nálezem je tranzientní těžká neutropénie objevující se pravidelně přibližně každých 21 dnů. Pokles neutrofilů provázený zpravidla monocytózou trvá 3-7 dnů. Kolísají rovněž hodnoty ostatních leukocytů, trombocytů, retikulocytů. V kostní dřeni nalézáme blok ve vyzrávání na úrovni promyelocytů. Pro pacienty s cyklickou neutropénií jsou typické recidivující horečky, faryngitidy, stomatitidy, v některých případech stejně jako u ostatních těžkých neutropénii životohrožující bakteriální infekce. K potvrzení diagnózy je nutná pravidelná monitorace krevního obrazu 2-3x týdně po dobu 6-8 týdnů. Pravidelné podávání GCSF vede k normalizaci krevního obrazu. Vyšší výskyt MDS a akutní leukémie u cyklické neutropénie nebyl pozorován.

Trombocytopénie

• je snížení počtu krevních destiček (trombocytů) pod normu (150x109/l). Trombocyty mají významnou úlohu v zástavě krvácení. Při poklesu trombocytů pod 50x109/l se setkáváme s častější tvorbou hematomů, pokles pod 20x109/l je spojen s významnými krvácivými projevy. Trombocytopénie mohou být vrozené nebo získané. Příčinou trombocytopénie může být porucha tvorby, zvýšena konsumpce nebo mohou být trombocyty destruovány imunitním systémem.



• ITP - imunní trombocytopenická purpura - ITP je nejčastější krvácivé onemocnění dětského věku. Je způsobené autoprotilátkami proti trombocytům. Tvorba trombocytů v kostní dřeni není narušena, často je naopak reaktivně zvýšená. Destičky označené protilátkou jsou rychle destruovány monocytomakrofágovým systémem zejména ve slezině. Onemocnění velmi často několik týdnů předchází virová infekce. Typická je náhlá manifestace kožních krvácivých projevů (petechie, hematomy), závažnější krvácení je vzácné. V krevním obraze je pouze izolovaná trombocytopénie, počet erytrocytů i leukocytů je normální, nenalézáme žádné atypické buňky. ITP je léčena nejčastěji kortikoidy, méně často intravenozními imunoglobuliny. V některých případech (s ohledem na věk, krvácivé projevy, rodinnou situaci) je možné pacienta pouze sledovat a pravidelně kontrolovat. Nedílnou součástí jsou režimová opatření – prevence před úrazy, používání ochranných pomůcek, vyloučení podávání léků zhoršujících krevní srážlivost (kyselina acetylosalicylová) . Ve většině případů dochází v průběhu několika dnů až týdnů k normalizaci krevního obrazu. Asi u 15% dětí s ITP trombocytopénie přetrvává dlouhodobě. V tomto případě hovoříme o chronické ITP. Léčba tohoto onemocnění je nesnadná. Používají se různé léky (kortikoidy, imunosupresiva, anti-D imunoglobulin), jejich efekt je ale nejistý a často bývá pouze přechodný. Ve zvlášť indikovaných případech lze provést splenektomii.



• Aloimunní trombocytopénie novorozence - onemocnění je způsobeno podobně jako u aloimunní neutropenie mateřskými protilátkami proti trombocytům, které jsou přeneseny přes placentu. Trombocytopénie bývá zjištěna krátce po porodu a přetrvává několik týdnů až měsíců. Novorozenci jsou ohroženi zejména krvácením do mozku. Lékem volby jsou intravenozní imunoglobuliny, případně kortikosteroidy.



• Poléková trombocytopénie - léků způsobujících pokles počtu trombocytů je popsáno mnoho, k nejčastějším patří některá antiepileptika (kyselina valproová, hydantoináty), analgetika, antithyreoideální preparáty (carbamazepim), některá antibiotika. Léčba většinou není nutná, léčebným opatřením je ukončení podávání preparátu, který trombocytopénii vyvolal.. Závažným problémem může být trombocytopénie vyvolaná heparinem.



• Trombocytopénie ze zvýšeného zániku trombocytů - do této skupiny patří zejména takzvané mikroangiopatické hemolytické anémie – stavy projevující se kromě hemolýzy a konsumpcí trombocytů i dalšími klinickými projevy. U hemolyticko-uremického syndromu je navíc přítomno renální selhání. Toto onemocnění může být asociováno s některými střevními infekcemi. Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) se kromě hemolýzy a trombocytopénie projevuje i neurologickým postižením, poruchou funkce ledvin, teplotami. Onemocnění je způsobeno chyběním enzymu štěpícího multimery von Willebrandova faktoru. Lékem volby u TTP je substituce mraženou plasmou, opakovaná plasmaferéza, případně podání imunosupresiv.



• Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) je stav, kdy dochází k aktivaci krevního srážení. Hyperkoagulace vede ke vzniku fibrinových depozit v mikrocirkulaci a následnému poškození orgánů. Dochází k rychlé konsumpci koagulačních faktorů i trombocytů. DIC je vždy sekundární, objevuje se u těžkých stavů, např. sepse, popálenin, nádorových onemocnění, v souvislosti s porodem apod. Lékem volby je podání heparinu, nutností je samozřejmě odstranění vyvolávající příčiny.



• Trombocytopénie může provázet i velké hemangiomy, ve kterých dochází ke konsumpci (v důsledku DIC) a k redistribuci trombocytů. Tento stav je označován jako Kassabachův-Merrittové syndrom.



• Vrozené trombocytopénie jsou vzácná onemocnění, která se často pojí i s jinými abnormitami. V kostní dřeni v některých případech nacházíme významně redukovaný počet megakaryocytů., u některých onemocnění je porušena funkce trombocytů. K nejznámějším patří Wiskottův-Aldrichův syndrom (trombocytopénie, defekt humorální imunity, ekzém), Bernardův –Soulierův syndrom, vrozená amegakaryocytární trombocytopénie, trombocytopénie s absencí rádia, X-vázaná trombocytopénie.

Aplastická anémie

• je onemocnění projevující se poklesem počtu všech krevních elementů. Kromě anémie je přítomna i leukopénie a trombocytopénie. Příčinou je porucha funkce kmenové buňky. Aplastické anémie mohou být vrozené nebo získané.



• Fanconiho anémie patří k vrozeným aplastickým anémiím. Jedná se o dědičné onemocnění, projevující se kromě cytopénie i vývojovými abnormitami. U pacientů nacházíme často hypoplazii nebo aplázii palce, může být přítomna mikrocefalie, onemocnění ledvin, vrozená srdeční vada. Onemocnění patří do skupiny chorob s chromozomální nestabilitou, v rodinách bývá vyšší výskyt nádorových onemocnění. K diagnóze je kromě vyšetření kostní dřeně nutné i specielní genetické vyšetření. Léčebně lze použít androgeny. Pokud tato léčba selhává, je onemocnění indikací k transplantaci kostní dřeně.



• Získaná aplastická anémie (útlum kostní dřeně) je závažné onemocnění krvetvorby, které může být způsobeno některými léky (např. chloramfenikol, antikonvulziva, sulfonamidy), zářením nebo chemickými látkami (rozpouštědla, toluen, benzen). Známá je asociace aplastické anémie s některými virovými infekcemi (hepatitidy). Ve většině případů však příčinu selhání krvetvorby nezjistíme. Pak hovoříme o idiopatické aplastické anémii. Nemoc se projevuje únavou, krvácením, opakovanými infekcemi, vysokými horečkami. Diagnóza je stanovena na základě punkce kostní dřeně a biopsie kostní dřeně. Lékem volby je v případě nalezení shodného rodinného dárce transplantace kostní dřeně. Pokud není nalezen rodinný dárce, přistupujeme ke kombinované imunosupresivní léčbě.

Leukémie

• je nádorové onemocnění krvetvorby. V dětském věku je leukémie nejčastější nádorové onemocnění vůbec. Podle toho ze kterých buněk nemoc vychází se dělí na několik typů. U dětí se nejčastěji vyskytuje akutní lymfoblastická leukémie (cca 80% případů), akutní myeloidní leukémie představuje asi 15% případů. Nemoc se projevuje únavou, teplotami, bledostí, krvácením, bolestmi kostí, zvětšením lymfatických uzlin, jater, sleziny. Pro diagnózu je nezbytné vyšetření kostní dřeně. Ve dřeni místo normální krvetvorby nacházíme uniformní populaci atypických buněk – blastů. Kostní dřeň je dále podrobněji vyšetřena (imunologické vyšetření, genetické vyšetření) a na podkladě nálezů je určen typ nemoci a stanoven léčebný postup.
  Akutní leukémie se léčí kombinovanou cytostatickou terapii, která trvá několik měsíců až let. V indikovaných případech je součástí terapie ozařování, případně transplantace kostní dřeně. Dlouhodobého vyléčení dosahujeme u akutní lymfoblastické leukémie přibližně v 75% případů, úspěšnost u akutní myeloidní leukémie je asi 50%. Chronická myeloidní leukémie se u dětí vyskytuje minimálně. K typickým příznakům patří významné zvětšení sleziny a vysoké hodnoty leukocytů, někdy i trombocytů. Kromě chemoterapie je u dětí s touto nemocí vždy indikována transplantace kostní dřeně.

Myelodysplastický syndrom

• je v dětském věku vzácné onemocnění projevující se změnami v krevním obraze (anémie, leukopénie, trombocytopénie). Pacienti často bývají bez jiných problémů. V kostní dřeni nacházíme poruchy ve vyzráváni jednotlivých krevních elementů. Vzhledem k tomu že je známo, že v čase dochází ke zhoršování krevního obrazu i nálezu v kostní dřeni, je vysoké riziko zvratu do akutní leukémie, a protože chemoterapie není dostatečnou léčbou, je většina pacientů indikována k transplantaci kostní dřeně.

Trombocytóza

• je abnormálně vysoký počet trombocytů. (nad 400 x 109/l). Trombocytóza je nejčastěji reaktivní, objevuje se zejména u bakteriálních infekcí, může provázet systémové autoimunitní onemocnění i některá nádorová onemocnění. Vyšší počet trombocytů nacházíme u některých anémií, po krvácení, při hemolýze, běžná je po splenektomii. Esenciální trombocytémie je myeloproliferativní, v dětském věku velmi vzácné onemocnění, při kterém v krevním obraze nacházíme významně zvýšenou hodnotu trombocytů. Může se projevit krvácivými projevy nebo trombózou. Pro diagnózu této choroby je potřeba podrobnější vyšetření včetně biopsie kostní dřeně. Léčebně se používají antiagregační látky a anagrelid.

Leukocytóza

• je zvýšení počtu bílých krvinek nad normální hodnotu (10x109/l). Leukocytóza provází bakteriální záněty, diabetickou ketoacidózu, autoimunní nemoci, může být i postresová. nebo vyvolaná léky (kortikosteroidy). Vyšší hodnotu leukocytů nacházíme často u leukémií.

Polycytémie

• je zvýšení hodnoty hemoglobinu a počtu červených krvinek nad normu. Může vzniknout sekundárně při jiných onemocněních – např. chronickém plicním onemocnění, vrozených cyanotických srdečních vadách nebo při přítomnosti abnormálního hemoglobinu. Polycytémie může provázet některé nádory. Pravá polycytemie (polycytemia vera) je v dětském věku velmi zřídka se vyskytující myeloproliferativní onemocnění.

Hemofilie

• Jedná se o vrozenou koagulopatii, tj. poruchu krevní srážlivosti. Je způsobena vrozeným nedostatkem určitého koagulačního faktoru, který je za normálních okolností nezbytný pro zástavu krvácení. Onemocnení postihuje prakticky výlučne muže, v ČR je v péči hematologických center přibližně 200 hemofiliků do 18 let. Nejčastejší typ je hemofilie A (nedostatek koagulačního faktoru VIII), vzácnější je hemofilie B (nedostatek faktoru IX).



• Dedičnost: Obě nejčastější formy hemofilie jsou gonozomálně recesivně dedičné, tj. onemocněním mohou trpět synové, kteří zdědí defektní gen od své matky tzv. prenašečky, všichni synové otce hemofilika jsou zdrávi, všechny jeho dcery jsou přenašečky defektního genu. Přestože je onemocnění dědičné, až u 30% hemofiliků se může jednat o tzv. spontánní mutaci, tj. defektní gen pacient nedostává od svého rodiče, ale vzniká nově až u pacienta, který ho ale může dál předávat svým dětem.



• Projevy: Podle míry snížení hladiny koagulačního faktoru dělíme hemofilii na lehkou, středně těžkou a těžkou. Onemocnění se projevuje v různém věku různě závažným krvácením. Novorození chlapci mohou po porodu zvýšeně krvácet do měkkých tkání hlavičky, z odříznutého pupečního pahýlu, po injekci, odběru z patičky, ev. se může jednat i o závažnější krvácení. U kojenců a batolat jsou nejčastějším krvácivým projevem modřiny a krvácení do podkoží, krvácení z dutiny ústní při prořezávání mlécných zubů, u předškolních a školních dětí pak krvácení do svalu, bolestivé krvácení do kloubu (bolestivý oteklý nezarudlý kloub s omezením pohybu v kloubu), ev. opět krvácení při výměně dočasného chrupu za trvalý. Hemofilie, zejména lehčí forma, ale může být někdy stanovena náhodně na základe předoperačních náběrů, nebo při těžkém poúrazovém krvácení. Někdy je diagnóza stanovena při vyšetřování příbuzenstva jiného pacienta s hemofilií. Krvácení z nosu není u hemofilie časté.



• Diagnóza se stanovuje na základě podrobného koagulačního vyšetření včetně stanovení hladiny koagulačního faktoru u pacientů, u kterých se předpokládá vrozená koagulopatie, nebo u příbuzných již známého hemofilika. Za určitých okolností lze v rodině pacienta s hemofilií provádět prenatální diagnostiku, tj. vyšetřením plodové vody stanovit, zda další potomek, ješte nenarozený, bude hemofilií postižen, nebo nikoliv.



• Terapie spočívá v podávání chybějícího koagulačního faktoru formou nitrožilní injekce. Lék se aplikuje při vzniku krvácení, v urcitých případech jsou pacienti na dlouhodobém preventivním pravidelném podávání. Zpočátku lék aplikuje zdravotnický personál, po zacvičení pak obvykle formou domácí lécby podává substituci zaškolená matka ev. pacient (starší dítě) sám. Domácí léčba umožňuje hemofilikům i jejich rodinám co nejpohodlnější běžný život s jen občasnými návštěvami zdravotnických zařízení.



• Komplikace: težké krvácení s velkou ztrátou krve může být život ohrožující. Velmi rizikové může být i krvácení do mozku, dutiny břišní apod. Z dlouhodobého hlediska je rizikové krvácení do kloubu, které může, je-li opakované, zpusobit i trvalé poškození kloubu s omezením hybnosti. Je nezbytná dobrá informovanost rodičů a včasné podání substitučních preparátů.

Von Willebrandova nemoc

• Je nejčastější vrozená krvácivá porucha způsobená nedostatkem von Willebrandova faktoru (vWF), nebo jeho abnormální strukturou. Podle charakteru a tíže onemocnění se nemoc dělí na 3 typy (1, 2, 3), které se dělí dál na subtypy. Většina případů je velmi lehká s jen minimálním dopadem pro pacienta, težké, klinicky významné formy jsou méně časté.



• Diagnóza se stanovuje na základe podrobnějších koagulačních vyšetření.



• Dědičnost je ruzná, mohou být postiženy i ženy.



• Projevy: Krvácení může probíhat lehce či velmi težce, obdobně jako u hemofilie, ale i s krvácením kožním a slizničním, z nosu, u žen s velmi silným menstruačním krvácením.



• Lécba závisí na podtypu nemoci a na její tíži, i na charakteru a závažnosti konkrétního krvácení. V težkých případech se postupuje podobně jako u hemofilie A, tj.substitucí faktoru VIII, u lehčích někdy postačí aplikovat desmopresin (analog ADH), který o něco zvýší hladinu VIII, ev. antifibrinolytika (Exacyl).

Nejčastější nádorová onemocnění dětí (abecedně)

Ewingův sarkom (ES) a primitivní neuroektodermální nádor (PNET)

• Jedná se o dvě příbuzné formy nádoru kostí, ale i měkkých tkání. Tvoří asi 3 % nádorů dětského věku, přibližně 25 % se objeví v prvním, 66 % ve druhém desetiletí života.



• Primární nádor postihuje u poloviny nemocných kosti dolních končetin, u 20 % kosti pánve, u 15 % hrudní stěnu a u 6 % obratle. Metastázy nacházíme při stanovení diagnózy u 25 % pacientů - nejčastěji v plicích, kostní dřeni a kostech.



• Příznaky začínají obvykle v místě primárního nádoru - bolest, otok, zlomenina kosti (v místě nádoru), kašel s dušností při postižení žeber a propagaci do hrudní stěny, bolesti zad a neurologické poruchy v případě postižení obratlů nebo šíření nádoru do páteřního kanálu.



• Nádor a jeho rozsah diagnostikujeme fyzikálním vyšetřením, rentgenovým snímkem, počítačovou tomografií (event. magnetickou rezonancí a ultrazvukovým vyšetřením) postižených oblastí, cytologickým vyšetřením kostní dřeně, scintigrafií kostí a laboratorním vyšetřením prognostických faktorů. Celkové vyšetření zahrnuje i vyšetření všech oblastí, kde by se mohly vyskytovat metastázy, vyšetření srdce a ledvin, neurologické vyšetření a zobrazovací vyšetření páteřního kanálu při podezření na šíření nádoru do oblasti míchy. Nezbytné je histologické, molekulárně biologické a cytogenetické vyšetření vzorku nádoru.



• Léčba musí být vždy komplexní. Zahajujeme ji (po operaci k získání reprezentativního vzorku tkáně) chemoterapií s cílem zmenšit velikost primárního nádoru. Následuje pokud možno radikální chirurgické odstranění nádoru a pooperační chemoterapie a radioterapie. U chirurgicky neřešitelných (páteř, pánev) a prognosticky nepříznivých onemocnění je do komplexní léčby zařazena megachemoterapie s autologní transplantací kostní dřeně nebo periferních kmenových buněk.



• Komplexní terapií je možné u lokalizovaného onemocnění bez metastáz vyléčit až 70% pacientů. U nádorů s metastázami přítomnými už při stanovení diagnózy dosahují výsledky maximálně 30%.

Germinální nádory (teratom, seminom, germinom apod.)

• Jde o skupinu velmi různorodých nádorů, které mají původ ve zhoubně změněné zárodečné (ev. pohlavní) buňce. Tvoří zhruba 3 % všech maligních onemocnění dětí a dospívajících. Vyskytují se nejčastěji v pohlavních orgánech (vaječníku, varleti), ale i v lokalizacích mimo pohlavní systém (v dutině hrudní, břišní, v mozku, v oblasti kosti křížové a kostrče).



• Typ nádoru a jeho rozsah diagnostikujeme fyzikálním vyšetřením, laboratorním vyšetřením krve (některé z těchto nádorů produkují zvláštní látky - tzv. nádorové markery), ultrazvukovým vyšetřením a počítačovou tomografií postižených oblastí, scintigrafií kostí. Celkové vyšetření zahrnuje i vyšetření všech oblastí, kde by se mohly vyskytovat metastázy, vyšetření srdce a ledvin, neurologické vyšetření a zobrazovací vyšetření mozku a páteřního kanálu při podezření na šíření nádoru do oblasti míchy. Nezbytné je histologické vyšetření vzorku tkáně zasažené nádorem, nebo tekutiny hromadící se v některé z tělních dutin.



• Léčba se liší podle typu nádoru, věku pacienta, lokalizace a rozšíření onemocnění v organismu. Na prvním místě stojí operace, zpravidla se kombinuje s chemoterapií a radioterapií. U pacientů s onemocněním nejvyššího rizika je součástí léčby i megachemoterapie s následnou autologní transplantací kostní dřeně nebo hematopoetických kmenových buněk.



• Prognóza je velmi různá, záleží na typu nádoru, lokalizaci a míře rozšíření v organismu. Pohybuje se kolem 70%.

Hepatoblastom

• Nádor jater typický pro dětský věk. Tvoří přibližně 0,5 - 2 % všech dětských nádorů. Nejčastěji ho diagnostikujeme v kojeneckém a batolecím věku, častěji u chlapců, jen výjimečně postihne dítě starší pěti let. Nádor může vzniknout u dítěte s vrozenou vadou jater, žlučových cest nebo jiných orgánů, může být postiženo dítě matky, která užívá hormonální antikoncepci nebo matky alkoholičky. Prvním příznakem je zvětšování bříška, někdy provázené bolestí. Může se přidat horečka, nechutenství, únava, zvracení, nadýmání, vzácně žluté zabarvení kůže. Metastázy se objevují až při delším trvání nemoci - nejčastěji v mízních uzlinách, plicích, kostech, mozku nebo orgánech dutiny břišní.



• Nádor a jeho rozsah diagnostikujeme fyzikálním vyšetřením, laboratorním vyšetřením krve (specifický marker), ultrazvukovým vyšetřením a počítačovou tomografií jater. Celkové vyšetření zahrnuje i vyšetření všech oblastí, kde by se mohly vyskytovat metastázy, vyšetření srdce a ledvin. U pacientů do jednoho roku bývá nezbytné histologické vyšetření vzorku nádoru.



• Léčebně je na prvním místě chirurgické odstranění celého nádoru (tj. různě velké části jater), na druhém místě je systémová chemoterapie. Radioterapie se v léčbě hepatoblastomu používá jen výjimečně.



• Prognóza se v posledních letech zlepšila hlavně díky dokonalejším operačním postupům s využitím nejmodernějších operačních přístrojů (laser, ultrazvukové odsávání a další) a dosahuje 80 % vyléčených.

Histiocytóza

• Jde o značně různorodou skupinu chorob, která zahrnuje jak onemocnění nenádorová, tak onemocnění zhoubná, rychle se šířící, charakterizovaná patologickým prostoupením zdravé tkáně nádorově změněnými buňkami mízního systému.



• Onemocnění se nejčastěji projeví zduřením ("boulí") na hlavě nebo kdekoliv na kosti, únavou, nechutenstvím, vyrážkou na kůži, záněty středního ucha, horečkou, zvětšením jater a sleziny. Onemocnění může být lokalizované (jen na jediném místě v organismu) nebo může jít o postižení několika orgánů.



• Diagnózu a rozsah onemocnění stanovíme histologickým vyšetřením vzorku tkáně z patologického ložiska. Nezbytné je vyšetření všech míst, kde by se onemocnění mohlo dále vyskytovat - plic, břicha, kostí, kostní dřeně.



• Léčba je rozdílná u jednoložiskového a víceložiskového postižení. Jediné ložisko stačí ošetřit lokálně (chirurgicky odstranit). U víceložiskového onemocnění je nutná operace k získání reprezentativního vzorku tkáně, systémová chemoterapie a u nejrizikovějších forem do komplexní léčby zařazujeme megachemoterapii s následnou autologní transplantací kostní dřeně nebo hematopoetických kmenových buněk.



• Prognóza závisí na agresivitě onemocnění a rozsahu postižení. Jednoložiskové onemocnění má prognózu výbornou - všechny pacienty se daří vyléčit. Vysoce rizikové formy se daří léčebně zvládnout i přes intenzivní péči jen ve 40 - 50 %.

Hodgkinova choroba

• Maligní onemocnění mízního systému. Na nádorových onemocněních dětí se podílí asi 7 %. Je raritní do 2 let, vzácné do 6 let a nejčastěji postihuje děti školního věku (do 15 let).



• Projevem je nebolestivé zvětšení mízních uzlin, kašel, event. dušnost při postižení mízních uzlin mezihrudí, porucha střevní průchodnosti při postižení trávicího traktu, bolest kostí při jejich postižení. Asi 1/3 pacientů udává příznaky celkové - horečky, noční pocení, úbytek na váze, únavu, nechutenství.



• Nádor postihuje nejčastěji mízní uzliny krku, podpaží, třísel, mezihrudí, orgány dutiny hrudní nebo břišní, vzácně i centrální nervový systém.



• Onemocnění a jeho rozsah diagnostikujeme fyzikálním vyšetřením, laboratorním vyšetřením krve, ultrazvukovým vyšetřením a počítačovou tomografií postižených oblastí, lymfografií, cytologickým vyšetřením kostní dřeně, izotopovým vyšetřením kostí. Celkové vyšetření zahrnuje i vyšetření všech oblastí, kde by se mohly vyskytovat metastázy, vyšetření srdce a ledvin. Nezbytné je i mikroskopické a laboratorní vyšetření vzorku tkáně postižené nádorem - nejčastěji mízní uzliny.



• Léčba spočívá v chemoterapii a radioterapii - intenzitu a délku léčby určuje rozsah a stupeň rizika onemocnění.



• Prognóza patří k nejlepším - bez rozdílu rozsahu a rizika onemocnění je možné vyléčit zhruba 90 % pacientů.

Leukémie

• Nejčastější zhoubné nádorové onemocnění dětského věku vůbec. Tvoří zhruba 30 - 35 % všech zhoubných nádorů. Vyskytuje se zejména u dětí mezi 2. a 5. rokem života, častěji u chlapců. Může být diagnostikována i u kojenců a starších dětí.



• Postihuje krvetvornou tkáň - nejčastěji kostní dřeň, mízní uzliny, slezinu, játra a šíří se do varlat, kostí a centrálního nervového systému.



• Existuje v několika různých variantách (podle typu buněk ze kterých vychází) a může mít akutní nebo chronický průběh. Projeví se většinou zvětšením jater, sleziny a mízních uzlin, krvácivými projevy (modřinami) na kůži a sliznicích, únavou, nechutenstvím, horečkou, bolestmi kostí a kloubů.



• Chorobu diagnostikujeme fyzikálním a laboratorním vyšetřením - na prvním místě stojí vyšetření kostní dřeně.



• Léčba je dlouhodobá (trvá až 2 roky), je založena především na chemoterapii, k níž se v indikovaných případech přidává radioterapie. Léčba probíhá podle mezinárodního standardního protokolu. Do léčebného schématu je u některých typů leukémie zařazena i alogenní (cizího dárce - příbuzného nebo nepříbuzného) transplantace kostní dřeně. Šance na vyléčení závisí na typu leukémie - dosahuje 80 % u nejpříznivějšího typu.

Nádory centrálního nervového systému

• Jedná se o skupinu nádorů různé tkáňové skladby, různého stupně malignity, odlišných biologických charakteristik. V této lokalizaci může i zcela benigní nádor ohrožovat život pacienta (tlakem či prorůstáním do životně důležitých struktur mozku). Patří k nejčastěji se vyskytujícím nádorům u dětí. Vrchol výskytu je v prvních 10 letech života.



• Primární nádor je lokalizován v mozku nebo míše, metastázy se mohou vyskytovat v jiných oblastech centrální nervové soustavy (CNS) a jen vzácně v jiných orgánech.



• Příznaky mozkového nádoru pramení ze zvýšeného nitrolebního tlaku - bolesti hlavy, zvracení, poruchy smyslů (zejména zraku), opožďování psychomotorického vývoje, zvětšování obvodu hlavy, změny chování, zhoršení školního prospěchu, poruchy pohybu, koordinace, křeče.



• Nádory CNS diagnostikujeme fyzikálním, neurologickým a očním vyšetřením, zobrazovacími vyšetřeními (počítačová tomografie, magnetická rezonance), cytologickým vyšetřením mozkomíšního moku, event. vyšetřením všech oblastí, kde by se mohly vyskytovat metastázy a histologickým a molekulárně biologickým vyšetřením vzorku nádoru.



• V léčbě je na prvním místě operace (je-li možná). Znesnadňuje ji nebezpečí z poškození životně nebo funkčně důležitých struktur. Dalšími metodami je chemoterapie a po dosažení věku 3 let radioterapie.



• Prognóza závisí na radikalitě operačního výkonu, histologickém typu nádoru, stupni malignity a rizika onemocnění - obecně patří léčebné výsledky v dětské onkologii k nejhorším.

Nefroblastom (Wilmsův nádor ledviny)

• Nádor ledviny typický pro dětský věk. U dospělých se prakticky nevyskytuje. Představuje asi 5 - 6 % všech maligních nádorů u dětí, postihuje asi 7 dětí ze 100 tisíc. Nejčastěji se diagnostikuje ve věku 2 - 3 let, častěji u chlapců.



• Typická je souvislost s některými genetickými změnami nebo vrozenými vadami (asymetrie končetin, chybění duhovky, vady močového a pohlavního ústrojí - děti s těmito poruchami je třeba trvale onkologicky dispenzarizovat).



• Postihuje ledvinu (vzácně obě) a metastazuje zejména do plic, mízních uzlin a jater.



• Nádor je většinou bez klinických příznaků - často jde o náhodně nalezený útvar v dutině břišní. Méně často se přidá bolest břicha, krvácení do moči, zvýšený krevní tlak, chudokrevnost.



• Nefroblastom a jeho rozsah diagnostikujeme fyzikálním vyšetřením, ultrazvukovým vyšetřením a počítačovou tomografií břicha. Celkové vyšetření zahrnuje i vyšetření všech oblastí, kde by se mohly vyskytovat metastázy (zejména plic) a vyšetření funkce nepostižené ledviny. Nezbytné je histologické a molekulárně biologické vyšetření vzorku nádoru.



• Léčba spočívá v předoperační chemoterapii, operaci a pooperační chemoterapii. Radioterapie se volí jen při porušení pouzdra ledviny či nádoru, při kterém hrozí rozsev nádorových buněk po dutině břišní.



• Prognóza se zhoršuje s větším rozsahem onemocnění - příznivé formy se daří vyléčit až v 90 %, generalizované onemocnění v 60 %.

Neuroblastom

• Typický nádor útlého dětského věku, který vychází ze struktur autonomního nervového systému (fungujícího nezávisle na naší vůli), z tzv. sympatických ganglií uložených podél páteře nebo z nadledviny. Jeho zvláštností je možnost spontánního vyzrání v benigní formu (ganglioneurom). Neuroblastom se vyskytuje u zhruba 8 % dětských onkologických pacientů, častěji u chlapců, většinou do pěti let života (po 10. roce je vzácný).



• Primární nádor může být lokalizován v dutině břišní (v nadledvině nebo mimo ni), v dutině hrudní, v pánvi, na krku, vzácně v jiných orgánech. Metastázy nacházíme už při stanovení diagnózy u 2/3 pacientů, nejčastěji v kostech nebo kostní dřeni, dále v játrech, mízních uzlinách, očnici a v kůži.



• Onemocnění se může projevit celkovými příznaky - únavou, slabostí, nechutenstvím, neprospíváním, změnami nálady a chování i lokálními příznaky v místě primárního nádoru - bolestmi břicha a průjmy při postižení dutiny břišní, neurologickými poruchami při prorůstání nádoru do páteřního kanálu nebo příznaky, které jsou způsobeny metastázami - bolestmi kostí, vyklenováním oka, zvětšením jater, modravými uzlíky na kůži.



• Diagnózu a rozsah onemocnění stanovíme fyzikálním vyšetřením, laboratorním vyšetřením krve, ultrazvukovým vyšetřením a počítačovou tomografií postižených oblastí (nejčastěji břicha nebo mezihrudí), cytologickým vyšetřením kostní dřeně, scintigrafií kostí a primárního nádoru a stanovením hodnot derivátů katecholaminů v moči po dietě (tyto látky přijímáme potravou, v malém množství se tvoří v těle a ve velkém množství je produkuje právě neuroblastom. Pokud je vyloučíme ze stravy a nalezneme vysokou hodnotu, pak je přítomnost nádoru tohoto typu v těle velmi pravděpodobná). Celkové vyšetření zahrnuje i vyšetření všech oblastí, kde by se mohly vyskytovat metastázy, vyšetření srdce a ledvin, neurologické vyšetření a zobrazovací vyšetření páteřního kanálu při podezření na šíření nádoru do oblasti míchy. Nezbytné je histologické, molekulárně biologické a cytogenetické vyšetření vzorku nádoru, kterým stanovíme biologické vlastnosti nádoru a stupeň rizika.



• Léčba se opírá o chirurgický výkon (alespoň k získání reprezentativního vzorku tkáně). I při odstranění jen části nádorové masy má zbytek nádoru větší tendenci k vyzrání. U většiny pacientů následuje chemoterapie. Její intenzita se řídí rozsahem, stupněm malignity a přítomností příznivých či nepříznivých prognostických faktorů. Radioterapie je vyhrazena pro ošetření zbytku nádoru po operaci a po chemoterapii. Do léčby nejrizikovějších forem neuroblastomu zařazujeme i megachemoterapii s následnou autologní transplantací kostní dřeně nebo periferních kmenových buněk. Je-li v těle jen jediné ložisko neuroblastomu, chirurgem radikálně odstraněné, se všemi příznivými prognostickými faktory není onkologická léčba potřebná (stačí jen dlouhodobé sledování).



• cance na vyléčení je u pacientů s nízce rizikovým onemocněním a menšího rozsahu (nižšího klinického stadia) 78 - 90 %, u pacientů s vysoce rizikovým, rozsáhlým onemocněním s kostními metastázami se pohybuje kolem 30 - 40 %.

Nehodgkinský lymfom (NHL)

• Primární maligní onemocnění mízního systému, odlišné od Hodgkinovy choroby. Jedná se o různorodou skupinu onemocnění, která se liší v mikroskopickém obraze, cytologicky, imunologicky, geneticky, epidemiologicky, svými klinickými projevy, stupněm malignity i odpovědí na léčbu. Je třetím nejčastějším maligním onemocněním dětského věku - postihuje asi 8 % dětských onkologických pacientů. Velmi vzácný je u dětí mladších 3 let, vrchol výskytu je kolem 10 let.



• Onemocnění se projevuje příznaky odlišnými podle postižených oblastí nebo systémů. Při postižení hrudníku kašlem, dušností z útlaku dýchacích cest, pohrudničním nebo osrdečníkovým výpotkem, otokem v oblasti hlavy a krku s dýchacími obtížemi (syndrom horní duté žíly) při postižení mezihrudí, poruchami funkce ledvin, trávicího systému nebo zvětšováním břicha při postižení orgánů dutiny břišní, neurologickými poruchami při zasažení centrálního nervového systému.



• Nehodgkinský lymfom a jeho rozsah diagnostikujeme fyzikálním vyšetřením, laboratorním vyšetřením krve, ultrazvukovým vyšetřením a počítačovou tomografií postižených oblastí, cytologickým vyšetřením kostní dřeně, izotopovým vyšetřením kostí. Celkové vyšetření zahrnuje i vyšetření všech oblastí, kde by se mohly vyskytovat metastázy, vyšetření srdce a ledvin, neurologické vyšetření s vyšetřením mozkomíšního moku a zobrazovací vyšetření mozku a páteřního kanálu. Také toto onemocnění vyžaduje řadu laboratorních vyšetření vzorku nádorové tkáně nebo tekutiny hromadící se v některé z tělních dutin.



• Léčba zahrnuje chemoterapii a lokální radioterapii k ošetření přetrvávajícího zbytku nádoru, event. megachemoterapii s autologní transplantací kostní dřeně nebo periferních kmenových buněk při znovuobjevení se nemoci po ukončení komplexní léčby (viz kap. transplantace kostní dřeně). Chemoterapie NHL B typu probíhá v blocích s 10-14 denní pauzou a trvá jen několik měsíců. U NHL T typu je strategie odlišná - léčba je dlouhodobá, nepřetržitá, trvá 1-2 roky, zahrnuje intenzivní a udržovací fázi. K chemoterapii obou typů NHL patří podávání cytostatik do páteřního kanálu jako prevence šíření onemocnění do centrálního nervového systému.



• Prognóza - celkové přežití pacientů na renomovaných pracovištích kolísá mezi 75 - 85 %. Onemocnění se může znovu objevit u NHL B typu do jednoho roku, u NHL T typu i mnohem později po ukončení komplexní léčby.

Osteosarkom

• Vysoce maligní nádor vycházející z buněk kostní tkáně. Tvoří asi 2 - 3 % všech nádorových onemocnění dětí. Postihuje nejčastěji mladistvé ve druhé dekádě života, častěji chlapce.



• Projevuje se bolestí (často noční) a zduřením postižené oblasti. Zasahuje zejména dlouhé kosti dolních končetin (zvláště v blízkosti kolenního kloubu), dále kost pažní v oblasti ramene, méně často jsou postiženy kosti pánve a obratle. Pětina nemocných má již v okamžiku stanovení diagnózy metastázy - nejčastěji v plicích.



• Nádor a jeho rozsah diagnostikujeme fyzikálním vyšetřením, rentgenovým snímkem, počítačovou tomografií (event. magnetickou rezonancí a ultrazvukovým vyšetřením) postižených oblastí, cytologickým vyšetřením kostní dřeně, scintigrafií kostí. Celkové vyšetření zahrnuje i vyšetření všech oblastí, kde by se mohly vyskytovat metastázy, vyšetření srdce a ledvin. Nezbytné je histologické vyšetření nádorové tkáně a vyšetření molekulárně biologické a cytogenetické pro stanovení biologických vlastností a stupně rizika.



• Protokol pro léčbu osteosarkomu zahrnuje operaci k získání reprezentativního vzorku tkáně a systémovou chemoterapii - před definitivním operačním výkonem (s cílem zmenšit velikost primárního nádoru a učinit ho snáze operovatelným) i po něm. Nádor je radiorezistentní (odolný proti radioterapii), proto se neozařuje.



• Úspěšnost léčby se pohybuje u příznivých forem onemocnění kolem 70 - 80 %.

Retinoblastom

• Jedná se o vrozený, vysoce maligní nádor oka (vyrůstá ze sítnice - retiny).



• Vyskytuje se zhruba u jednoho z osmnácti tisíc zdravých dětí. Většinou se projeví do 3 - 4 let života, nejčastěji mezi 1. a 2. rokem.



• Nádor se projeví zvláštním "leskem" postiženého oka, náhle vzniklým šilháním, zarudnutím a bolestivostí oka. Většinou je postiženo jedno oko, ale ve 20 - 30 % se nádor vyskytuje oboustranně. cíří se prorůstáním ze sítnice do ostatních oddílů oka, může metastazovat do kostí, kostní dřeně a mozku.



• Diagnózu stanovíme očním a ultrazvukovým vyšetřením, event. počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí oka. Celkové vyšetření zahrnuje i vyšetření všech oblastí, kde by se mohly vyskytovat metastázy. Genetické a molekulárně biologické vyšetření má zásadní význam pro prenatální prevenci a stanovení stupně rizika onemocnění pro potomky.



• Léčba zahrnuje podle rozsahu nádoru radioterapii a chemoterapii, případně enukleaci (odstranění postiženého oka).



• Prognóza je rozdílná podle rozsahu onemocnění - u nádoru lokalizovaného pouze na oko dosáhneme vyléčení v 90 - 100 %, u pokročilých forem onemocnění jen v 10 %.

Sarkomy měkkých tkání (maligní mezenchymální nádory)

• Různorodá skupina maligních nádorů tukové a vazivové tkáně, svalstva a cév, které představují asi 6 - 15 % všech nádorů dětského věku. Nejčastěji se jedná o rabdomyosarkom (nádor z příčně pruhovaných svalů), nediferencovaný sarkom (přesně nezařaditelný) a synovialosarkom (nádor z kloubní výstelky).



• Nádory postihují nejčastěji hlavu a krk, oblast močopohlavního systému a svalstvo končetin a trupu. Rostou lokálně (místně) invazivně, metastázy nacházíme zejména v plicích, mízních uzlinách a kostní dřeni.



• Příznaky jsou necharakteristické, nebudí podezření na závažné onemocnění a liší se podle místa lokalizace primárního nádor. Typická je bolest, otok, zduření.



• Nádor a jeho rozsah diagnostikujeme fyzikálním vyšetřením, rentgenovým snímkem, počítačovou tomografií (event. magnetickou rezonancí a ultrazvukovým vyšetřením) postižených oblastí, cytologickým vyšetřením kostní dřeně, scintigrafií kostí. Celkové vyšetření zahrnuje i vyšetření všech oblastí, kde by se mohly vyskytovat metastázy, vyšetření srdce a ledvin. Nezbytné je histologické, molekulárně biologické a cytogenetické vyšetření vzorku nádoru.



• Léčba musí být vždy komplexní - zahrnuje operaci k získání reprezentativního vzorku tkáně, následuje chemoterapie (s cílem zmenšit velikost primárního nádoru a učinit ho snáze operovatelným), pak definitivní operace (sama o sobě je nedostatečná - nádor se podle klinických zkušeností znovu objeví ve více než 90 %), pokračuje pooperační chemoterapií a je doplněna radioterapií. U prognosticky nepříznivých onemocnění je do komplexní léčby zařazena megachemoterapie s následnou autologní transplantací kostní dřeně nebo periferních kmenových buněk.



• Prognóza závisí na typu nádoru, jeho rozsahu a stupni rizika - u příznivých forem onemocnění se pohybuje kolem 60 - 80 %. U pokročilých anebo recidivujících onemocnění klesá úspěšnost léčby na 20 - 40 %.